ENDET KRANKENTAGEGELD BEI WAHRSCHEINLICHER BERUFSUNFÄHIGKEIT?

 

Die Berufsunfähigkeit eines Versicherten in der privaten Zusatzversicherung für Krankentagegeld muss nicht unbedingt festgestellt sein, damit die Versicherung ihre Zahlungen aussetzen kann. Ein Verdacht, eine Vermutung reicht aus. So urteilten die Richter des Oberlandesgerichtes in Koblenz.

Der Kläger hatte im Jahr 1995 eine private Krankentagegeldversicherung abgeschlossen. Die Leistungshöhe betrug damals 140,00 DM am Tag, also rund 72 Euro.

Der Kläger übte den Beruf des Trockenbauers aus, eine körperlich sehr intensive und anstrengende Tätigkeit. Seit 1999 war er krankgeschrieben. Er hatte eine Erkrankung in der Leistengegend und musste sich diversen Operationen unterziehen.

 

Seit dem Jahr 1999 litt der Mann an chronischen Schmerzen. Die private Krankenversicherung hat von diesem Zeitpunkt an auch die entsprechenden Zahlungen von Krankentagegeld geleistet.

 

 

Insgesamt wurden sieben Jahre lang täglich 72 Euro an den Kläger ausgezahlt.

 

 

 

Arbeitsunfähigkeit wurde überprüft

 

Die Versicherung wollte die lange Krankschreibung überprüfen und ließ den Versicherten im Juli 2005 von einer Vertrauensärztin der Krankenversicherung untersuchen. Diese Gutachterin kam zu dem Schluss, dass eine weitere Operation zu einer Besserung der Beschwerden führen könnte. Dazu müsse aber der Mann sein Gewicht auf unter 100 kg reduzieren.

 

Bei der ärztlichen Untersuchung wog der Mann etwa 115 kg bei einer Körpergröße von 1,84 m. Mit einem Hinweis auf ihre MBKT94, also die „Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung“ forderte die Versicherung den Kläger auf, sein Gewicht bis Ende Januar 2006 auf das verlangte Maß zu bringen. Der verlor auch an Gewicht und brachte im Februar 2006 noch 104 kg auf die Waage.

 

 

Verstoß gegen Vertragsklausel nicht schlüssig

 
Die private Krankenversicherung teilte dem Kläger daraufhin mit, dass sie zum 31. Januar 2006 die Zahlung des Krankentagegeldes einstellen werde. Der Kläger bat daraufhin um ärztliche Unterstützung, weil er ohne Hilfe sein Gewicht nicht noch mehr reduzieren könne.
 
Die Versicherung lehnte das ab. Der Mann habe gegen die Vertragsbedingungen verstoßen, nach denen er an der Wiederherstellung seiner Arbeitskraft mitzuwirken habe. Auch müsse er den ärztlichen Anweisungen folgen.
 
Die Richter meinten, dass die Versicherung das Krankengeld weiter zahlen müsse. (Aktenzeichen 16 O 238/06)
 

 

Berufung erfolgreich

 

Doch die private Krankenversicherung ging in die Berufung vor das Oberlandesgericht Koblenz. Dort war nun die Krankenversicherung erfolgreich, denn das Oberlandesgericht hob das Urteil des Landgerichtes auf und folgte den Argumenten der beklagten Krankenversicherung.

 

Nach den Ausführungen des Gerichtes war die private Krankenversicherung nicht von den Zahlungen zu befreien, weil der Kläger gegen den § 10 der MBKT94 verstoßen habe. Die Vertrauensärztin war nicht die behandelnde Ärztin. Sie hatte auch keine Anweisungen zu konkreten Behandlungen oder Therapien gegeben, sondern nur eine Zielvorstellung für die Chancenverbesserung einer Operation genannt.

 

 

Begründeter Verdacht der Berufsunfähigkeit reicht aus, um Krankentagegeld einzustellen

 

Die Zahlungen können jedoch wegen der vermuteten Berufsunfähigkeit eingestellt werden, auch wenn das nicht medizinisch nachgewiesen wurde.

 

„Aufgrund des langen Zeitablaufs von sieben Jahren zwischen Eintritt der Arbeitsunfähigkeit und der Leistungseinstellung durch den Beklagten drängt sich hier die Prognose einer dauernden Berufsunfähigkeit auf unabsehbare Zeit auf.“ So steht es in der Begründung des Urteils. (Aktenzeichen 10 U 618/07)

 

 

Was wäre passiert, wenn der Kläger gesetzlich versichert gewesen wäre?

 

Der Vollständigkeit halber sei angemerkt, dass eine gesetzliche Krankenkasse höchstens 78 Wochen, also 1 ½ Jahre gezahlt hätte. Dann hätte der Versicherte gar nichts mehr bekommen. Denn beim Krankengeld der gesetzlichen Krankenkassen ist es völlig gleichgültig, ob der Versicherte noch krank ist oder nicht.

 

 

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